【瑞血资讯-第80期】丙球治疗川崎病之犀利 3 问

川崎病

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       川崎病是儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病,属自限性疾病,常发生于 5 岁以下儿童。其主要危害,莫过于对冠状动脉的损害。

       目前大量的临床研究证实,疾病早期大剂量丙球的使用使患儿冠脉损害降到了最低,冠状动脉瘤的发生率降低到 5%[1]。目前大多数丙球的使用原则是:一旦诊断疾病后尽早静脉用丙球 2 g/kg,一次性给药,对于 IVIG 无反应型者,根据 2004 年美国心脏病学会推荐,再予第 2 剂治疗,剂量仍为 2 g/kg[2~4] 。

       一直以来,我以为:一旦考虑川崎病诊断,IVIG 越早用越好,剂量一定是 2 g/kg 一次性给予,然而,真的是这样的吗?

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第一个问题:IVIG 是否越早用越好?


        鉴于目前的医疗环境,对于较为典型的川崎病患儿,发热未足 5 天者,在患儿家属焦虑与无形的施压中,医师往往会一次性给予足量 IVIG,这有一个坏处,即未达到川崎病诊断的首要条件「发热 ≥ 5 d」,可能该病本身就不是川崎病,而大剂量的 IVIG 可能掩盖真实病情。

       再者,过早的使用 IVIG 未能使患儿受益,Egami K 等 [5]早有报道,早期 IVIG 治疗组冠状动脉病变发生率及病死率相对高,尤其是在月龄小于 6 个月的男婴中。Muta 等 [6]在 9000 例的样本研究中得出,IVIG 的使用最佳时机是发病后 5~7d。

        国内许多学者也认为,IVIG 抵抗是发生冠状动脉病变的相关危险因素之一 [7,8],疾病早期(病程 1~4 天)应用 IVIG 可增加患儿对其无反应的发生率,过早给予 IVIG 治疗可能需要再次追加 IVIG 剂量,延长住院时间、增加患儿家庭的经济负担;疾病晚期(病程 10 天后)应用 IVIG,仍可取得相应的临床疗效,但其退热时间相对长、冠脉并发症发生率高;在病程的 5~10 天使用 IVIG 治疗川崎病所需时间短,反应性高,疗效好,且并发症可以耐受,可能是川崎病 IVIG 使用的最佳时间。[9~13,15]

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剂量一定是 2 g/kg 一次性给予吗?


       目前的主流观点是,IVIG 2 g/(kg·d)一次给药,能较好地减低冠状动脉并发症的发生,但作为发展中国家的我们,由于经济因素、IVIG 药品供应短缺及大剂量给药潜在的血液黏度增高、栓塞等风险问题,对 IVIG 治疗川崎病剂量上的选择是否还有其他更优或次选的剂量方案呢?

       在 2016 年于珠海举行的全国儿科学术大会上,重庆医科大学附属儿童医院的徐海燕在「丙球对预防和治疗川崎病冠脉损害的 Meta 分析」的报告中提到,其筛选出的 18 篇 RCT 文献共 1790 例病例中发现,丙种球蛋白 2 g/Kg 单次给药组与 1 g/(Kg.d)*1~2d 组相比,冠状动脉损伤发生比率、病变严重程度等差异无统计学意义,在冠状动脉病变发生比率中及临床症状、体征、炎性指标恢复上的疗效相似,但两者均与 400 mg/(Kg.d)*4~5d 组相比有统计学差异。[14]

        另外,谢利剑等 [15] 曾回顾性分析 1682 例 KD 患儿的临床资料,示在病程 5~10 天应用 IVIG 治疗 1 g/kg x 2 次的 KD 患儿,冠脉损伤的发生率为 12.06%,相对于 1 g/kg x 1 次、2 g/kg x 1 次及病程 1~4 天应用 1 g/kg x 1 次给药组低。总的来讲,在病程 10 天内使用 IVIG 1 g/kg x 1 次或 2 次可能是一个不错的方案。

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IVIG无反应型KD第二次剂量什么时候给予?


        对于川崎病第一剂 IVIG 不建议过早给予,而对于 IVIG 无反应型 KD,第二剂 IVIG 建议及早给予,其能阻止冠脉的进一步损伤,如果推延给药时机,可导致冠脉损害的发生率的增加。[17]



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